Pazienti con malattia renale cronica e iperkaliemia

Per il paziente con malattia renale cronica (MRC) gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASi) sono importanti in quanto, riducendo l’escrezione urinaria di proteine, riducono il rischio di progressione verso la malattia renale terminale (ESRD)¹

Tuttavia, i pazienti che iniziano la terapia con RAASi sono ad alto rischio di sviluppare iperkaliemia (HK)¹

L’HK è un fattore di rischio di ESRD, morte ed aritmie.¹ Studi di sopravvivenza hanno dimostrato che la relazione tra valori di potassiemia e mortalità segue un andamento a J. Pertanto, anche minime alterazioni della potassiemia pongono il paziente a rischio aumentato di sviluppare variazioni del K+ ancora maggiori, e pertanto letali¹

Elaborazione grafica da Fig. 3 Ref. 2

• Maggiori tassi di mortalità erano osservati per livelli di K+ ≥4,5 mEq/L²

• I tassi di aritmia ventricolare o arresto cardiaco erano maggiori per livelli di K+ ≥5,0 mEq/L ²

Da uno studio di coorte emerge che i pazienti con MRC con HK, il rischio di incorrere in almeno un evento di ospedalizzazione acuta è del 34% entro i sei mesi precedentil’evento di HK, raggiungendo il 57% durante isei mesi successivi³

Esiti clinici dell’HK nei pazienti con MRC³

Elaborazione grafica da Fig. 3 e dati testuali Ref. 3
 

Durante il periodo di tempo considerato, il rischio relativo di qualsiasi diagnosi ospedaliera cardiaca aumenta dal 17% al 30% [RR 1,89; IC 95% 1,84-1,94], e dal 2,1% al 12%per quanto riguarda i ricoveri in terapiaintensiva [RR 6,45; IC 95% 6,03-6,91]³
 

Valori di potassiemia >5 mmol/L devono essere considerati patologici nella MRC e richiedono un accurato monitoraggio con implementazione delle strategie terapeutiche finalizzate a mantenere il range ottimale (4,0-4,5 mmol/L) ¹

Nei pazienti MRC con HK da lieve a moderata (5,0-6,0 mmol/L) il rischio di sviluppare ESRD aumenta del 30% nel corso di 12 mesi, indipendentemente dal peggioramentodel eGFR⁴

Il rischio di insorgenza di ESRD aumenta in maniera significativa del 57% quando la comparsa/persistenza dell’HK è associata a mancanza o interruzione della terapia RAASi⁴

Il dosaggio di RAASi viene modificato più frequentemente in seguito a HK moderata-severa (≥5,5 mmol/L)*⁵

* 1 mmol/L = mEq/L
°Dosaggio indicato per il trattamento della patologia⁵
# Dosaggio inferiore al dosaggio indicato per il trattamento della patologia⁵

Elaborazione grafica da Fig. 1 Ref. 5

I pazienti che, dopo aver iniziato il trattamento con RAASi, sviluppano HK generalmente sospendono o riducono il trattamento.¹ Questo duplice meccanismo porta i pazienti ad avere un aumentato rischio di eventi sfavorevoli sia per l'HK sia per la mancata assunzione di farmaci nefroprotettivi. ¹

¶ Studio prospettico su 2.443 pazienti con MRC non HD provenienti da 46 centri di nefrologia, con età media 65 ± 15 anni e eGFR 35 ± 17 mL/min/1,73m2 - Monitoraggio deiparametri durante due visite a distanza di 12 mesi, e stratificati in base a quattro categorie di HK: assente, risolta, comparsa,persistente - sHR (sub-distribution HR) e IC95% stimati tramite analisi multivariata Fine-Grey⁴

Pazienti con MRC in emodialisi cronica

L’HK rimane una condizione fortemente prevalente nei pazienti nefropatici in dialisi cronica (HD), e rappresenta un fattore di rischio importante per eventi avversi e mortalità6 In Italia, il 33% dei pazienti in HD raggiunge picchi di potassiemia >6 mmol/L⁶

Elaborazione grafica da Fig. 4B e Tab. 5 Ref. 7

# Dato calcolato dall’hazard ratio in Tab. 5 Ref. 7

In conclusione:
• L’HK è un fattore di criticità che limita la terapia con RAASi nei pazienti con MRC, suggerendo che questi pazienti potrebbero trarre beneficio da trattamenti mirati e duraturi volti alla riduzione dei livelli di K+ nel tempo⁸
• In pazienti in emodialisi cronica, picchi di K+ sierico >5,5 mEq/L sono associati ad un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause e di ospedalizzazione. Il controllo ottimale del K+ sierico nel tempo dovrebbe essere considerato per il miglioramento dell’outcome terapeutico in questi pazienti⁶

Bibliografia

1. De Nicola L et al. La gestione dell’iperpotassiemia: nefrologo e cardiologo a confronto [Management of hyperkalemia in Nephrology and Cardiology clinics: reality andperspectives]. G Ital Cardiol (Rome). 2019 Oct;20(10):552-558.
2. Goyal A et al. Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA. 2012 Jan 11;307(2):157-64.
3. Thomsen RW et al. Elevated potassium levels in patients with chronic kidney disease: occurrence, risk factors and clinical outcomes-a Danish population-basedcohort study. Nephrol Dial Transplant. 2018 Sep 1;33(9):1610-1620.
4. Provenzano M et al. Competing-Risk Analysis of Death and End Stage Kidney Disease by Hyperkalaemia Status in Non-Dialysis Chronic Kidney Disease PatientsReceiving Stable Nephrology Care. J Clin Med. 2018 Dec 1;7(12):499. doi:10.3390/jcm7120499.
5. Epstein M et al. Evaluation of the treatment gap between clinical guidelines and the utilization of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors. Am J Manag Care.2015 Sep;21(11 Suppl):S212-20.
6. Ferraro PM et al. Hyperkalemia excursions and risk of mortality and hospitalizations in hemodialysis patients: results from DOPPS-Italy. J Nephrol. 2022Mar;35(2):707-709.
7. Torlén K et al. Serum potassium and cause-specific mortality in a large peritoneal dialysis cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;7(8):1272-84.
8. Riccio E et al. RAAS Inhibitor Prescription and Hyperkalemia Event in Patients With Chronic Kidney Disease: A Single-Center Retrospective Study. Front Cardiovasc Med.2022 Feb 11;9:824095.
   

© AstraZeneca – IT-7793