Asma grave: una patologia complessa

L’asma è una malattia eterogenea con una notevole variabilità nel grado di severità, nei pathways di infiammazione e coinvolti nel raggiungimento del controllo in risposta ai trattamenti disponibili.¹

L’infiammazione nell’asma grave

L’infiammazione nell’asma coinvolge numerosi tipi di cellule, mediatori e vie immunitarie determinando la gravità della malattia.¹ Sono stati caratterizzati più endotipi infiammatori – per citarne alcuni quello allergico ed eosinofilo.^2,3

In alcuni pazienti si assiste all’attivazione concomitante di pathways infiammatori sovrapposti. Non sempre il grado di sovrapposizione è noto; tuttavia, è probabile che in tali pazienti la malattia sia sostenuta dalla combinazione di diverse vie infiammatore.³
La predominanza di una via infiammatoria rispetto all’altra può cambiare nel tempo.⁴

In uno studio sui biomarcatori condotto su pazienti con asma grave, dopo 1 anno di follow-up si è osservato un cambiamento nel fenotipo in circa il 50% dei pazienti sulla base dei biomarcatori rilevati nell’espettorato.⁴

L’attivazione dell’epitelio e il rilascio delle citochine epiteliali può portare all’avvio di molteplici vie infiammatorie.⁵
Nell’asma grave la numerosità di tali pathways e le diverse possibilità di sovrapposizione possono implicare maggiori difficoltà nella diagnosi e trattamento.³

Uno studio statunitense ha dimostrato che circa un terzo degli adulti con asma grave mostrano sia un fenotipo allergico che eosinofilo (definito come eosinofili nel sangue >300 µL/cellule).³

Allo scopo di identificare trattamenti appropriati e migliorare la cura del paziente affetto da asma grave,sarebbe utile comprendere meglio le sovrapposizioni e driver comuni (come le citochine epiteliali) degli endotipi caratterizzanti l’asma grave ⁶
Una fenotipizzazione più precisa che si basi sulla clinica e sulla valutazione di meccanismi infiammatori alla base della patologia potrebbe essere utile per personalizzare gli approcci terapeutici individuali con più specifici interventi .⁷

Biomarker nell’asma grave

La caratterizzazione di biomarcatori dinamici, oggettivi e di valore diagnostico può aiutare ad identificare fenotipi ed endotipi dell’asma grave e favorire la scelta di un trattamento terapeutico appropriato. È importante, quindi, che i clinici siano in grado di interpretare i biomarcatori in modo efficace per migliorare gli outcome dei pazienti⁸.

Ad oggi sono disponibili vari biomarcatori di infiammazione T2-mediata, tra cui le IgE specifiche, gli eosinofili del sangue o dell’espettorato e l’ossido nitrico esalato (FeNO) e questi, tra gli altri, possono essere utilizzati nella pratica clinica per la fenotipizzazione dell’asma grave.⁸
- l livelli di IgE sieriche specifiche per un allergene, misurati tramite test ematico o skin prick test, sono più alti nei pazienti con asma allergico rispetto ai soggetti sani e possono essere utilizzati come misura surrogata per l'atopia.^8,9

- Gli eosinofili nel sangue e gli eosinofili nell’espettorato sono marcatori surrogati dell’infiammazione eosinofila o infiammazione T2 e, tra le citochine che la caratterizzano, l’IL-5, ne media l’attivazione e la sopravvivenza.¹⁰ Questi risultano dei biomarcatori molto utili visto che i pazienti con una conta di eosinofili più elevata sono più predisposti a sperimentare una malattia grave e esiti di asma peggiori rispetto ai pazienti con una conta di eosinofili più bassa.¹¹

- Il FeNO è un biomarcatore di infiammazione delle vie aeree correlato alle vie mediate da IL-13 e IL-4. ⁸ Queste citochine determinano una sovraregolazione dell’ossido nitrico sintasi inducibile (iNOS) nell’epitelio respiratorio e con conseguente aumento della produzione di ossido nitrico.¹⁰ Livelli elevati di FeNO sono correlati ad eosinofilia delle vie aeree nell’asma e indicano in generale un aumento dell’infiammazione T2 delle vie aeree.¹⁰

È importante notare che i livelli dei biomarcatori possono essere influenzati dai trattamenti in corso.⁹ Corticosteroidi inalatori e orali spesso sopprimono l’espressione dei biomarcatori dell’infiammazione pertanto, le valutazioni di eosinofili e FeNO andrebbero effettuate prima di iniziare un ciclo di OCS (breve o di mantenimento) o con la dose di OCS più bassa possibile.⁹
In ogni singolo paziente con asma, possono esserci evidenze di molteplici vie infiammatorie attivate e può essere difficile identificare un singolo endotipo predominante, il che limita ulteriormente il valore predittivo dei biomarcatori attualmente disponibili.¹²
Inoltre, attualmente non esistono biomarcatori prontamente disponibili nella pratica clinica che identifichino l’asma T2-indipendente. ¹³ I dati ottenuti dallo studio dei biomarcatori devono essere interpretati valutando parallelamente la sintomatologia riportata dal paziente, la funzione polmonare e l’iperreattività delle vie aeree.¹⁴